こんにちは、takです。
今回は、職場で同じ失敗を2日続けて繰り返してしまった話を書いてみたいと思います。
なにが起きたのか
一言で書くと、装置の電源投入忘れです。
僕の職場では、複数の装置を使って作業を進めます。
先日、作業に使用する複数の装置の内の1つの装置の電源を入れ忘れたまま、作業を進めてしまっていました。その装置は、電源がある位置から離れた場所に設置されているリモコンを使って操作するのですが、リモコンのボタンを操作しても装置が動かないと分かってから、電源の投入忘れだということに気づく事態がありました。
その次の日、まったく同じことが起きました。
どのようにして起きたのか
その装置の電源は、朝投入して夕方落とすようにチームのルールとして決めています。
『朝、その装置の電源を投入する』という作業は、朝の準備作業の内の1つです。朝の準備作業は他にも複数あります。
朝は、その現場に最初に来た人が1人で全ての準備作業を済ませる日があれば、複数名で分担して準備作業を済ませる日もあります。1人で作業している途中に同僚が合流して、途中から分担して準備作業を済ませる日もあります。
今回、2日間とも『1人で作業している途中に同僚が合流して、途中から作業を分担して準備を済ませた日』でした。
毎朝、必ずその現場の作業者全員がその電源が投入されていることを確認することが望ましいのですが、毎日欠かさず出来ていないのが現状です。
また、その装置を使う経験は浅かったものの、今回が初めてではありませんでした。
『家族全員で出掛ける時に家のカギを掛ける』という作業に近いと思います。
お父さんがカギを掛けて、隣でお母さんが見ていて、子どもが実際にドアノブを回してカギが掛かっていることを確認して、最後にお父さんが自分でドアノブを回してみるのが一番確実ですが、そこまでやっている家庭はまずないと思います。
同じ現場で作業している以上、誰かのせいにはできません。誰かのせいにして、失敗が帳消しになることはありません。
なので、僕は“どうしたら次同じことが起きないか”を考えるようにしているつもりでした。
なぜ起きたのか
失敗や事故は、『なぜ』を繰り返すと『真因』が見えてくると言われています。
“なぜ装置の電源が入っていないまま、装置のリモコン作業を行ったのか”を最初の『なぜ』にして、深堀りしてみました。
作業者としての僕なりの答えはこうです。
- 電源を入れるという作業が単純な流れ作業になってしまっていた
- 全ての準備作業が終わったときに、ひととおりの確認ができていなかった
- 前日入れ忘れた装置の電源がどれかということを認識できていなかった
3つ目が致命的な要因だったと思います。
じゃあ、どうする
作業者としての僕なりの答えはこうです。
- すべての作業が終わったあとにひととおり再確認する
- 複数の作業者で作業するときは、お互い分かっていても口頭で確認し合う
ただ今回の件で、僕の中で一番の教訓はコレです。
1回目に起きてしまった時点でこの反省が出来ていないと、失敗は必ず繰り返す
今回は人命に関わることではなかったですが、万が一のことがあったときのことを考えると寒気がします。
万が一でも、起きるときは起きます。
まず僕個人の反省として、また誰かの気づきのヒントになればと思って書いてみました。
最後まで読んでいただき、ありがとうございました。
